Cuando se observan las cifras de presupuesto asignado a algunos sectores, particularmente a salud y educación, se podría pensar que no hay exactamente una subinversión sino quizás una mala asignación de los fondos al interior del sector así como mala rendición de cuentas. El presupuesto público destinado a los sectores relacionados con educación, salud y nutrición (que constituyen el capital humano), sostiene una trayectoria creciente ininterrumpidamente desde 1997, sin embargo, cuando se analizan los indicadores que evalúan cada uno de éstos rubros en el mejor de los casos simplemente han mantenido resultados iguales y en el peor, han decaído.
Situando este dilema en el ámbito de salud, un mayor gasto público es necesario para poder integrar a más individuos con derechos sociales, disminuir las brechas de desigualdad que signa a nuestra sociedad y evitar que las personas caigan en gastos por motivos de salud que pueden profundizar su pobreza o bien, llevarlos a una situación de pobreza que no tenía previa a la enfermedad. Estos son algunos de los argumentos que pueden justificar el incremento en gasto de salud, pero para muestra basta un botón y se tiene a mano el contraejemplo perfecto en el Sistema de Protección Social en Salud, conocido como Seguro Popular, que después de 10 años de su puesta en marcha no ha dado una sola evidencia contundente de cambio estructural sobre la manera en que los mexicanos enfrentan la enfermedad.
Desde el año en que se diseñó del Seguro Popular a la fecha, el presupuesto que se le ha otorgado ha crecido poco más de 20 veces lo que permite incorporar a 57.3 millones de personas que antes no podían ejercer su derecho a la salud. El gasto público para población no asegurada ha crecido 3.6 veces en los últimos 15 años, para los asegurados se ha duplicado, este direccionamiento en el incremento del gasto tiene fundamento en intentar reducir las inequidades en salud. Por ello resulta sorprendente el escaso resultado que hay en términos de gasto de bolsillo.
Desde 1994 que se estimaron las primeras Cuentas Nacionales en Salud se detectó el papel tan importante que realiza el gasto de las familias para sostener al sistema de salud pues de cada peso gastado en atención a la salud, 52 centavos provienen de los bolsillos de las familias y 48 de gasto público del gobierno. Hoy a 22 años de esa estimación dicha estructura de aportación no se ha modificado, pese a la implementación de diversos programas para salud, el más importante Seguro Popular.
¿Qué porcentaje de lo que se gasta en salud se refleja en mejores niveles de salud, mayor acceso a atención médica, abasto suficiente de medicamentos? En un esfuerzo por estimar estos impactos del gasto en salud, Martínez, Aguilera y Quintana (2009) calcularon un coeficiente de efectividad que ayuda a entender de mejor manera el efecto del gasto en las condiciones de salud de la población a través de la expectativa de vida al nacer. Se hace éste coeficiente para una selección de países de América, se encuentra que México tiene un coeficiente de efectividad por debajo del promedio, incluso de países similares como Brasil, Chile o Colombia. La interpretación más obvia es que el presupuesto que México destina a los servicios de salud no se refleja en mejores indicadores de las condiciones de salud de la población; por ejemplo, la mortalidad infantil en México es la segunda más alta de la OCDE al multiplicar por tres la mortalidad infantil con un pobre resultado de 15.2 por cada 100,000 nacidos vivos.
De acuerdo a la Organización Mundial para la Salud y diversos abordajes de salud pública que no hay mejor manera de invertir en salud que hacerlo desde la esfera de la promoción y prevención; de hecho, es la parte de la salud más próxima a un buen público desde la perspectiva económica pues hacerla llegar a una persona no evita que los demás lo reciban y no se debe dejar de consumir bien alguno para destinar recursos financieros al recibirla. Bien, pues en México la direccionalidad de la inversión es exactamente la contraindicada, todo va a atender el daño de la enfermedad destinando gran parte de los recursos a curación. Los recursos de Seguro Popular se asignan con una estructura de 76% servicios personales, 20% gastos de operación y 4% inversión; los dos primeros temas absolutamente de atención al daño y el tercero más bien enfocado a infraestructura. La prevención y promoción de la salud son vertientes que no se valoran en su justa magnitud.
Muy en el tenor del reporte de México Evalúa respecto al gasto en salud, destaca que la cobertura de servicios en salud por nivel de ingresos de los hogares, muestra ciertas inequidades que resultan injustificables como que del 45% de las familias ubicadas en el 10% más pobre del país sólo tiene acceso a los servicios de salud proporcionados por la Secretaría de Salud y el Programa IMSS Oportunidades. Y en contraparte los hogares ubicados en el 10% más alto de nivel de ingresos, el 56% recibe atención del ISSSTE, IMSS, PEMEX, Defensa, Marina, Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia y, en una menor proporción, de la Secretaría de Salud y el Programa IMSS Oportunidades. Así, el acceso a servicios de salud aún no es universal ni equitativo y los sectores más vulnerables no tienen opciones ni alternativas para tratarse. ¿El nuevo sistema universal de salud actuará sobre nuevas premisas o fortalecerá la injusticia social reflejada en algo tan sensible como la salud?
jcrh